« terug naar vorige pagina Klachtenformulier Klachtenformulier Naam (degene die de klacht indient)* Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoon*Naam (gegevens van de patient/vertegenwoordiger of nabestaande)* Voornaam Achternaam Geb. datum patiënt* datum maand jaar Relatie tussen de indiener en de patiënt (bijv. ouder/echtgenoot):Betrokken medewerkers*Aard van de klacht*De klacht gaat over* Medisch handelen van de medewerker Communicatie/bejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat) Organisatie huisartsenpraktijk (= de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn) Administratieve of financiële afhandeling Iets anders Omschrijving van de klacht*
