« terug naar vorige pagina Klachtenformulier Naam (degene die de klacht indient)* Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoon*Naam (gegevens van de patient/vertegenwoordiger of nabestaande)* Voornaam Achternaam Geb. datum patiënt* datum maand jaar Relatie tussen de indiener en de patiënt (bijv. ouder/echtgenoot):Betrokken medewerkers.*Aard van de klacht*De klacht gaat over*Medisch handelen van de medewerkerCommunicatie/bejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)Organisatie huisartsenpraktijk (= de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)Administratieve of financiële afhandelingIets andersOmschrijving van de klacht*De huisartsenvoorziening is aangesloten bij:*- HCDO - Landelijke geschillencommissie SKGE (www.skge.nl)
