Klachtenformulier

Naam (degene die de klacht indient)*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoon*
Naam (gegevens van de patient/vertegenwoordiger of nabestaande)*
Voornaam Achternaam
Geb. datum patiënt*

datum
maand
jaar
Relatie tussen de indiener en de patiënt (bijv. ouder/echtgenoot):
Betrokken medewerkers*
Aard van de klacht*
De klacht gaat over*
- Medisch handelen van de medewerker
- Communicatie/bejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)
- Organisatie huisartsenpraktijk (= de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)
- Administratieve of financiële afhandeling
- Iets anders
Omschrijving van de klacht*